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脑出血案例

作者:云南瑞奇德医院 浏览量:3129 日期:2020-02-12

脑出血案例一

女性 ,55岁;

一、简要病史

患者因“突发意识障碍4天,加重伴呼吸困难、气管插管术后2天”在当地三甲医院诊断为"脑干出血“治疗一周后效果不佳。家属要求“120”转入我院。

既往高血压病5年。


二、整体医疗开始时

1、一般情况:患者处于浅昏迷,生命体征不平稳,气管插管下呼吸机辅助呼吸,双瞳孔不等大,左侧直径4.5mm、对光反射迟钝,右侧约3mm,对光反射灵敏。左侧面瘫,左侧肢体偏瘫,肌力Ⅱ级,腱反射减弱,巴彬斯基征阳性。双下肺叩诊清浊,双肺呼吸音低。,左下肺背段未闻及呼吸音。GCS:7分。APACHEII危重患者评分:25分。

2、辅助检查

CT:小脑、桥脑血肿伴蛛网膜下腔出血。

MRI:右侧小脑角区占位性病变并部分信号改变:考虑a、单纯出血或血肿, b、血管畸形或肿瘤合并出血待鉴别;

合并蛛网膜下腔出血,病变周围中脑,桥脑、延髓水肿。

血气分析:PCO2::43.8mmHg,PO2:78mmHg,氧合指数:100。

3、康复评分:

功能独立性评定(FIM)量表:38分,ADL评分:20分:属于重度依赖;

复视;

吞咽及构音障碍;

Brunstorm分期:II期;

站立及坐位平衡:0级。


三、诊断

1、脑血管意外:急性脑干出血。

2、ARDS。

3、左侧肢体偏瘫。


四、治疗

住院行整体医疗 24天;

期间行气管切开术;

术后坚持系统的整体医疗。


五、出院时情况

1、体征:神志清楚,自行下床活动。

2、CT检查:右侧小脑稍高密度影,边界欠清,病灶范围较前明显减轻。

3、康复评分:

功能独立性评定(FIM)量表:99分:属于有条件的独立或极轻度依赖。活动中需要辅助设备;

活动需要比正常长的时间;需要安全方面的考虑;

口角歪斜、流涎、复视存在;

吞咽功能障碍:饮水实验2级(可一口喝完30ml温水但>5秒或分两次喝完,无呛咳、停顿 )。

Brunstorm分期:上肢V期,手VI期,下肢V期,右侧肢体肌力5级(肌张力逐渐恢复,运动接近正常水平)。

坐位平衡:III级,站立平衡:II级(自动平衡,能维持所要求的体位,并能在一定范围内主动移动身体重心,

后仍维持在来的体位。


六、目前情况

1、至今5年,无不适症状。

2、2016年复查头颅CT:未见异常。

3、运动及社会功能恢复:正常上班工作、生活。

4、每日快走3-5公里。

5、生活质量评分:良好状态。




脑出血案例二

男性  57岁

一、简要病史

患者因“突发左侧肢体偏瘫2小时”急诊入院。

既往高血压病十余年,血压控制不佳。


二、整体医疗开始时

1、症状:头痛、头昏,恶心、未吐,左侧肢体偏瘫。

2、体征:神志清,表情痛苦,血压185/100mmHg,双瞳孔不等大,左侧鼻唇浅,伸舌偏右;

左侧肢体偏瘫,肌力0级,感觉消失,坠落试验阳性,左侧巴彬斯基征阳性,克氏征、布氏征阳性;

GCS:15分。APACHEII危重患者评分:14分。

3、辅助检查

CT:右侧基底节区见大小约2.7*4.0*4.5cm高密度影,边界欠清,右侧侧脑室内可见高密度影填充。

血气分析:PCO2:27.2mmHg,PO2:100mmHg,氧合指数:351。(无创呼吸机辅助呼吸)

4、康复评分:

ADL评分:20分:属于重度依赖。

Brunstorm分期:II期。

站立及坐位平衡:0级。


三、诊断

1、脑血管意外:右侧基底节区脑出血;

2、高血压;

3、左侧肢体偏瘫。


四、治疗

住院行整体医疗 14天;

期间行脑室穿孔引流术,无创呼吸机辅助呼吸;

术后坚持系统的整体医疗。


五、出院时情况

1、一般情况:神志清楚,自行下床活动。

2、头颅CT检查:脑出血行引流术后复查,中线结构略向左侧偏移,右侧基底节区、

右侧侧脑室前脚内可见高密度影填充,右侧基底节区出血区周边可见水肿影。

3、康复评分:

ADL评分:70分:属于极轻度依赖。活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要安全方面的考虑;

Brunstorm分期:上肢V期,手VI期,下肢V期,四肢肌张力4级+。(肌张力逐渐恢复,运动接近正常水平);

神经功能损伤评定:5分;

坐位平衡:III级,站立平衡:II级。

(自动平衡,能维持所要求的体位,并能在一定范围内主动移动身体重心;

后仍维持在来的体位;

平衡性协调实验评分:51分,Berg评分:46分:属于完全独立;

简易智力状态检查量表评分(MMSE):13分,表现为计算和记忆障碍。


六、目前情况

1、至今5年,无不适症状。

2、运动及社会功能恢复:正常生活。

3、每日快走3-5公里。

4、生活质量评分:良好状态。


知识链接:

脑出血是指非外伤性脑动脉破裂出血,侵犯脑组织,形成血肿,引起颅内压升高,使脑组织结构发生改变。最常见病因是高血压合并细小动脉硬化,其他病因包括动静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等)抗凝或溶栓治疗等。典型表现为头痛、呕吐、意识障碍,对侧偏瘫、偏身感觉缺失、失语,感觉、运动障碍、认知障碍、人格改变、颈强直、对侧下象限盲、共济失调等。颅脑CT、CTA、MRI、MRA、DSA是诊断确诊的依据。急性期病死率30-40%,脑干、丘脑和大量脑室出血预后最差,致残率和复发率(年再发率2%)。





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