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脑梗塞案例

作者:云南瑞奇德医院 浏览量:3277 日期:2018-10-09

脑梗塞案例

男性  55岁

一、简要病史

患者因“突发右侧肢体活动障碍2天,加重并自觉脸部歪斜6小时”急诊入院。

既往高血压病8年,糖尿病3年,血糖控制不佳。


二、整体医疗开始时

1、症状:头晕、右面部感觉麻木。无昏迷及头痛、恶心、呕吐等。

2、体征:生命体征平稳。神志清楚,问答切题,表情痛苦,口眼歪斜,言语口齿不清,视物模糊。

右面部鼻唇沟明显变浅,舌尖向左偏移,双眼向左侧凝视,右睑裂稍小,右侧瞳孔对光反射迟钝,

右面部痛觉减退,右上肢肌力I-级,右下肢肌力II+,右半身痛觉减退,病理反射阳性,双侧腓肠肌压痛

双肺呼吸音清晰。

GCS:15分。APACHEII危重患者评分:6分。

CT检查:左侧顶叶低密度病灶,边界欠清,左侧颞叶前脚处见1.3*2.6cm低密度影,

其内可见斑点状高密度影,边界清楚。

3、康复评分:

吞咽功能评定:饮水试验:II级((可一口喝完30ml温水但>5秒或分两次喝完,无呛咳、停顿 );

功能独立性评定(FIM)量表:29分,属于极重度依赖;

Barthel指数10分:属于极严重功能障碍;

Brunstorm分期:I级(无任何运动);

站立及坐位平衡:不到I级

(静态平衡指人体或人体某一部位处于某种特定姿势,例如坐或站等姿势时保持稳定状态的能力);

Fugl-Meyer平衡功能评定:2分(平衡功能极重度障碍);

中风偏瘫患者上肢功能评测:第一级(肩关节、手肘及手部没有随意活动能力)。



三、诊断

急性多发性脑梗塞;

糖尿病伴血糖控制不佳;

高血压;

右侧肢体偏瘫。


四、治疗

住院行整体医疗 48天;

出院后门诊坚持系统的整体医疗。


五、出院时情况

1、症状:头昏消失。

2、体征:神志清楚,助行器辅助自行活动,右上肢肌力= 2 \* ROMANII级,右下肢肌力IV。                                                                    3、康复评分:

功能独立性评定(FIM)量表:93分,,MBI评分:79分:属于极轻度依赖;

(活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要安全方面的考虑);

Barthel指数80分:属于轻度功能障碍;

Berg评分:46分:属于完全独立;

Brunstorm分期:上肢III期(可随意发起协同运动),手I期(无任何运动),下肢IV期(在坐位上,可屈膝90以上,

可使足后跟滑到椅子下方。在足跟不离地的情况下能背屈踝);

坐位平衡:III级,站立平衡:II级

(自动平衡,能维持所要求的体位,并能在一定范围内主动移动身体重心,后仍维持在本来的体位)

Fugl-Meyer平衡功能评定:8分(平衡功能轻度障碍);

中风偏瘫患者上肢功能评测:第三级(肩关节有共同屈曲模式呈30-60度,手肘呈60-100度,

手部能轻松抓持达3-5磅负重握);


六、目前情况

1、至今6年,言语表达正常,运动自如。无不适症状,无复发;

2、运动及社会功能恢复:正常生活;

3、生活质量评分:良好状态。


循证医学知识链接:

脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损的一类临床综合征,占脑卒中的75-90%。30天内病死率为5-15%,致残率50%以上,存活中40%以上复发,且复发次数越多病死率和致残率越高。

典型症状:脑卒中累及的血管不同,所表现出来的症状也不尽相同。

1.缺血性脑卒中:一侧肢体无力或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜;说话不清或理解语言困难;

双眼向一侧凝视;单眼或双眼视力丧失或模糊;意识障碍或抽搐等。

2.出血性脑卒中:头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

对于脑卒中患者,时间就是生命,如果在短时间内能发现症状,并且得到及时治疗,能很大程度上降

低脑卒中导致的致残率和死亡率。

1:看到1张不对称的脸。即看看有无口角歪斜症状。

2:双手平举,检查两只手臂是否有单侧无力。

3:(聆)听语言。说一句完整:的句子,如“今天天气晴朗",看有无口齿不清,表达困难症状。

任何突发症状,快打120急救电话,将患者送到有中风诊治条件的医院。







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